公益事業(yè)社會責任藥品不良反應(yīng) / 事件報告表患者信息：患者姓名 *性別 *男 女患者年齡 *原患疾病 *用藥信息：懷疑藥品名稱 *生產(chǎn)企業(yè)名稱 *生產(chǎn)批號 *懷疑是否合并用藥 *是 否合并用藥的藥品名稱 *過程描述：不良反應(yīng)過程描述 *報告者姓名 *報告者聯(lián)系方式 *填表日期 *是否同意隨訪 *同意 不同意驗證碼 *備 注：不良反應(yīng)過程描述建議參考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX藥， 何時出現(xiàn)何種不良反應(yīng)(相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查)，何時采取何措施，何時不良反應(yīng)治愈或好轉(zhuǎn)(相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查)。
